GENDARMERIE : 17

2 boulevard de l’Artillerie – 16000 Angoulême –
05.45.37.50.00

URGENCES MÉDICALES : 15

POMPIERS : 18

ENEDIS (Entreprise de service public, gestionnaire du réseau de distribution d’électricité)

09.72.67.50.16

EAU-Véolia – (Exploitant service eau potable)

05.61.80.09.02

C.C.A.S. Commission Communale d’Action Sociale de Balzac (secours ponctuel d’urgence, aides financières ou bons alimentaires)

05.45.68.42.69

CENTRE SOCIAL – Assistantes sociales

rue Jean Jaurès – 16160 Gond Pontouvre – 05.16.09.58.00

COMMUNAUTÉ D’AGGLOMÉRATION DE GRANDANGOULÊME

25 Boulevard Besson Bey, 16000 Angoulême : 05.45.38.60.60 – www.grandangouleme.fr

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Modèle de document

Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur (Modèle de document)

Vérifié le 24/02/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

 Attention :

les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l'officier de l'état civil.

Nous soussignés,

Identité des parents

Identité des parents	mère/père	père/mère
Nom de famille	Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents	Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents
Prénom(s)
Date de naissance
Lieu de naissance
Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Choix du nom : nom unique

Nom unique
Nom unique

Ou

Choix du nom : double nom

Double nom
1ère partie - 2nde partie

Signature des parents

mère/père	père/mère
À lieu, le date Signature :	À lieu, le date Signature :

  À savoir

ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

• Peut-on changer le nom de famille de son enfant mineur ?

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