GENDARMERIE : 17

2 boulevard de l’Artillerie – 16000 Angoulême –
05.45.37.50.00

URGENCES MÉDICALES : 15

POMPIERS : 18

ENEDIS (Entreprise de service public, gestionnaire du réseau de distribution d’électricité)

09.72.67.50.16

EAU-Véolia – (Exploitant service eau potable)

05.61.80.09.02

C.C.A.S. Commission Communale d’Action Sociale de Balzac (secours ponctuel d’urgence, aides financières ou bons alimentaires)

05.45.68.42.69

CENTRE SOCIAL – Assistantes sociales

rue Jean Jaurès – 16160 Gond Pontouvre – 05.16.09.58.00

COMMUNAUTÉ D’AGGLOMÉRATION DE GRANDANGOULÊME

25 Boulevard Besson Bey, 16000 Angoulême : 05.45.38.60.60 – www.grandangouleme.fr

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Modèle de document

Consentement au changement de nom - Mineur de plus de 13 ans (Modèle de document)

Vérifié le 15 November 2019 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Je soussigné, Nom, prénoms,

né le date,

à ville, département, pays,

approuve la demande de remplacer mon nom actuel par le nom suivant nom demandé.

En conséquence, je donne mon accord, conformément à l'exigence prévue par l'article 61 - 3 du code civil, au changement de mon nom pour celui de nom demandé.

Fait à ville de résidence, le

Signature du mineur de plus de 13 ans

Nom et prénom actuel

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

• Procédure de changement de nom de famille par décret (motif légitime)

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